반월상 연골판 손상 MRI 실비보험 적용 될까?

반월성 연골판 손상은 MRI 실비보험(실손보험) 보상 적용 대상인지 그리고 MRI 촬영을 했을 경우 실비보험이 적용되는 기준을 알아 보려 합니다..

MRI 촬영은 결론적으로 말씀드리면 실비보험 보상 적용이 됩니다. 그런데 가입한 시기에 따라 보상을 받는 방법이 약간 다르다는 것을 말씀드립니다. 그리고 현재 실비 보험 같은 경우 특약을 가입 해야지 MRI 촬영을 보상 받을 수 있습니다.

반월상 연골판 손상 MRI 실비보험 보상 적용된다.

초반에도 말했듯이 반월성 연골판 손상은 MRI 촬영 비용이 실비(실손)보험 보상 지원이 됩니다.

단 MRI 비용을 특약에서 보장해 주는 경우 그 특약을 가입한 분에 한해서만 보장을 받을 수 있습니다. 그리고 가입한 시기에 따라 보상을 받는 방법이 조금 틀립니다. 이런 자세한 내용은 아래에서 상세히 설명드리죠.

먼저 MRI 촬영 실비(실손)보험 지급기준을 알아봅시다.

 MRI 실비보험 보상 기준

실손의료보험(실비보험)의 보험금 지급 기준은 첫 번째로 가입 시기가 중요한 요소입니다.

특히, MRI 촬영 비용의 보상 여부와 금액은 실비보험 가입 시기에 따라 크게 달라집니다. 

2017년 4월 1일을 기준으로, 그 이전과 이후에 가입한 실손보험의 보장 내용이 다르기 때문에, MRI 검사를 받을 때 보험 가입 시기를 반드시 확인하는 것이 중요합니다.

두 번째로는, MRI 촬영의 급여 여부가 보상에 영향을 미칩니다. 즉, MRI 촬영이 필요한 질병이나 증상의 성격에 따라 급여 항목으로 처리될 수 있으며, 이는 실비보험금 지급에 영향을 미칩니다.

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먼저 실비보험 가입 시기별 세대로 나누어, 각 세대별로 MRI 보상 기준을 설명드리죠. 

2017년 4월 1일 이전 가입한 실비보험(1,2세대)

2017년 4월 1일 이전에 가입한 실비보험의 경우, 입원과 통원 치료에 대해 모두 MRI 촬영비를 보장합니다. 다만, 통원 치료의 경우 하루 보장 금액이 제한되어 있어 문제가 발생할 수 있습니다. 일반적으로 통원의 실비보험 보장 한도는 하루 30만 원 정도로 설정되어 있는데, MRI 촬영 비용은 대부분 30만 원을 초과하므로 초과된 부분은 본인이 부담해야 합니다.

이러한 이유로 일부 환자들은 입원 후 MRI를 촬영하기도 합니다. 입원의 경우에는 3천만 원에서 5천만 원까지 보장이 가능하기 때문입니다. 또한, 일부 병원에서는 당일 입원으로 처리해 MRI를 촬영하는 경우도 있습니다.

보통 병원에서 6시간 이상 머물면 당일 입원 처리가 가능하며, 이는 MRI 촬영과 같은 고가의 검사비를 보장받기 위한 방법으로 사용되기도 합니다. 하지만, 이 모든 과정은 병원의 의사 소견과 진단에 따라 진행되어야 하므로 반드시 의료진과 충분히 상의하는 것이 필요합니다.

1세대 실비보험 (2009년 10월 이전 가입)

• MRI 검사비용이 입원과 통원 의료비로 보장이 됩니다.
• MRI 촬영 비용을 모두 보상받으려면 입원을 해야합니다.

2세대 실비보험 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 말까지)

• MRI 검사비용이 입원과 통원 의료비로 보장이 됩니다.
• MRI 촬영 비용을 모두 보상받으려면 입원을 해야합니다.
• 10% ~ 20%의 자기 부담이 발생합니다.

2017년 4월 1일 이후 가입한 실비보험(3,4세대)

2017년 4월 1일 이후 가입한 실비보험의 경우, MRI 촬영에 대한 보장은 조금 달라집니다. 이 시점 이후에 가입한 실비보험은 MRI 특약을 통해 비급여 MRI 검사를 보장받을 수 있습니다.
다만, 특약에 가입되어 있어야 하며, 이 특약을 통해 MRI 촬영 시 일정 금액의 자기 부담금만 제외하고 나머지 금액은 보상받을 수 있습니다.

비급여 MRI 특약에 가입된 경우, 입원 여부와 관계없이 1년에 최대 300만 원 한도 내에서 MRI 비용을 보장받을 수 있습니다. 다만, 자기 부담금은 1회당 2만 원에서 3만 원, 또는 보상대상의료비의 30% 중 더 큰 금액을 공제하는 방식으로 적용됩니다.
따라서 MRI 촬영을 계획할 때는 본인의 실비보험 특약 가입 여부와 보장 한도를 사전에 보험사에 확인하는 것이 중요합니다.

3세대 실비보험 (2017년 4월 ~ 2021년 6월 말까지 가입)

• MRI 포함 3대 비급여(비급여주사, 도수치료, MRI/MRA)를 별도 특약으로 처음 분리, 특약 가입자만 MRI 비용 보상
• MRI/MRA 연간 300만원 한도로 보장
• 자기부담금 30% 적용

4세대 실비보험 (2021년 7월 이후 가입)

• 3대 비급여 실손 의료비 특약에 가입한 가입자만 MRI 실비 보상 받을 수 있음
• MRI/MRA 연간 300만원 한도로 보장
• 자기부담금 30% 적용 (최소 3만원)

MRI 촬영 부위에 따른 급여 비급여 차이

실비보험에서는 급여와 비급여가 매우 중요한 포인트입니다. 보상금이 달라지기 때문입니다.

반월상 연골판 손상은 관절질환에서 “관절 손상 및 인대 손상“의 세부 항목에 “무릎부위(반달연골, 무릎 안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부의는 해당되지 않음“이라고 정해져 있으며, 이 경우”급성만 해당되며, 퇴행성 등 만성은 해당되지 않음“이라고 되어 있습니다. – [관련 근거] 보건복지부 고시 제2022-51호(2022.3.1.) “자기공명영상진단(MRI)의 급여기준”

위에 내용에 대한 해설
먼저, 보건복지부 고시 제2022-51호에 따르면, 급성 손상만 급여에 해당된다고 명시되어 있습니다. 이는 퇴행성 질환이나 만성적인 손상은 급여 적용 대상이 아니며, 급성으로 발생한 무릎 부위의 반월상연골판 손상에 대해서만 MRI 비용이 건강보험 급여 혜택을 받을 수 있다는 의미입니다.

또한, 타 부위의 손상은 해당되지 않고, 무릎 부위에 한정된다는 점도 중요합니다. 즉, 반월상연골판이 있는 무릎 부위의 손상에 한해 급여 혜택이 적용된다는 것입니다.

정리하자면, 반월상연골판의 급성 손상에 대한 MRI 검사는 건강보험 급여 혜택을 받을 수 있지만, 퇴행성 또는 만성 손상의 경우에는 급여 대상이 아닙니다. 따라서 의료진과 상의해 손상의 성격이 급성인지 여부를 확인하는 것이 중요합니다.

개인적인의견 및 경험

1세대 실비(실손)보험 가입자로 반월상연골판이 손상되고 통증이 있어 입원해 MRI를 촬영하고 치료를 받았습니다. 이때 비용은 MRI 촬영을 포함해 50만 원 정도 병원비가 지출 되었습니다.

입원을 통해 자기공명촬영(MRI)을 했기때문에 실비보험에서 모두 보상 받았습니다. 1세대 실손보험답게 공제비를 제외한 전액 병원비를 보상 받을 수 있었습니다.

 결론

반월상연골판 손상 MRI 실비보험 적용 된다는 결론을 얻었습니다. 단 실비를 지원받는 금액이 가입시기에 따라 다소 차이가 있을 수 있고, (급성인 경우) 급여에 속하기 때문에 국민건강보험 공단의 지원을 받을 수 있다는 것입니다.

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